一 事件前狀態

機組及脫硫系統處于C修狀態，A漿液循環泵檢修消缺。

二 事件過程

某月24日某發電公司某機由備用轉入C修，24日檢修維護車間脫硫檢修班工作負責人丁某辦理FGD整體檢修工作票。工作班成員：余某、張某。工作內容：“#2FGD檢修”，其A漿液循環泵更換機封是#2FGD 檢修項目之一。已按要求開出工作票，計劃工作期限：24日15：00分開始，下個月15日完成。工作許可前，運行人員完成了“關閉#2吸收塔漿液循環泵出口管道沖洗水總門”等安全措施。該工作票于25日09時13分許可工作。

27日上午8時30分許，脫硫檢修班班長余某聯系脫硫運行班長馮某，告知脫硫檢修班將對#2吸收塔A漿液循環泵更換機封。工作負責人丁某帶領溫某、于某（死者，男）至現場開始A漿液循環泵泵殼拆卸工作，現場作業人員在端蓋兩側用頂絲持續頂端蓋，但因泵體端蓋拆卸困難無法完成端蓋拆卸。10：36分余某聯系脫硫運行班長馮某開啟A泵入口排放閥、A泵沖洗水門，對A漿液循環泵進行反沖洗。沖洗過程中，泵體端蓋兩側各擰上一顆螺栓。11：50左右，脫硫檢修班結束上午工作，但保持A漿液循環泵處于反沖洗狀態。

27日下午14時左右，工作負責人丁某帶領工作班成員溫某、于某繼續進行工作。

三 人身傷害和設備損壞情況

14時38分，當工作人員擰下A泵端蓋兩側螺栓，開始用頂絲持續頂泵體端蓋時，A漿液循環泵泵體突然隨大量漿液水沖出，位于端蓋前檢修人員于某受撞擊倒地，遭其碾壓，右側大腿嚴重受傷。

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四 原因分析

直接原因：工作開始后擅自改變工作票已經執行的安全措施，將已關閉的#2塔漿液循環泵出口管道沖洗水總門打開，造成大量水進入A漿液循環泵腔室。

間接原因：

1）A漿液循環泵入口排放閥誤關，造成A漿液循環泵腔室內壓力升高。

2）A漿液循環泵葉輪拆卸過程中未使用電動葫蘆固定。

3）工作班成員隨意變更，且未進行安全交底。

五 暴露的問題

 1）工作負責人沒有向新工作班成員交待安全注意事項。違反《安規》關于“工作班成員變更，新加入人員必須進行工作地點和工作任務、安全措施學習，由工作負責人在兩張工作票“備注”欄分別注明變更原因、變更人姓名、時間并簽名”的規定。

2）工作票中工作內容為“2FGD檢修”，實際工作內容為A漿液循環泵更換機封，作業范圍模糊，安全措施針對性不強。

3）檢修管理不到位，FGD檢修項目未制定“施工三措”，相關管理人員未對現場進行有效監督、管控、指導。

六 防范措施

1）立即停止現場機組C修作業，停止現場一切外包項目施工；對機組C修項目安全措施進行全面清理，針對性的開展風險分析與預控。

2）根據具體工作內容制定安全技術措施，完善組織措施，經逐級審批后由安全監督人員監督執行。

3）全面清理擅自改變工作票安全措施、擅自改變工作班成員、以口頭聯系代替工作票等嚴重違章行為，深入開展違章整治工作。

4）全面審定標準工作票、操作票、操作卡等、完善風險控制卡。

5）大力推進管理體系提升，全面推行作業分析，分析出每道工序存在的安全，制定預控措施并逐項落實安全措施。